Неискушенный человек просто говорит: «Я прохожу анализ», и даже в речи специалиста отнюдь не всегда заметны четкие различия между понятиями «психоанализ» и «психоаналитическая психотерапия». Начиная с 50-х годов на симпозиумах и коллоквиумах не утихают пылкие споры о различиях между двумя этими видами лечения.
Правомерно ли по-прежнему именовать психотерапию аналитической ориентации или психотерапию, основанную на принципах глубинной психологии, психоаналитической? Быть может, между психотерапией подобного рода и психоаналитическим подходом Фрейда почти нет ничего общего? Следует ли признать, что психоанализ сосредоточен исключительно на толковании бессознательного, между тем как в рамках терапии первостепенное значение имеют скорее поддержка, утешение и суггестия, что дает право поборнику истинного психоанализа пренебрежительно отзываться об «исцелении с помощью переноса» или о корректирующем эмоциональном переживании, благотворное влияние которого ощущается лишь до тех пор, пока продолжаются терапевтические отношения? Практикуется ли по сей день настоящий, обычный психоанализ с частотой 4—5 сеансов в неделю, и если практикуется, то кто может себе это позволить?
Целесообразно ли проводить четкую границу между психоанализом и психоаналитической терапией? Быть может, речь идет скорее о двух подходах, которые неразрывно связаны между собой?
История возникновения психоаналитической терапии
Размышляя о перспективах терапевтического применения психоанализа в «Путях психоаналитической терапии», Фрейд выражал надежду на то, что в будущем появится достаточно образованных психоаналитиков, которые станут штатными сотрудниками «амбулаторий» и смогут оказывать психологическую помощь «бедным»: «И тогда нам понадобится приспособить свои приемы к новым условиям. Я не сомневаюсь в том, что убедительность наших психологических теорий произведет впечатление и на людей необразованных, но нам придется отыскать самый доступный и наглядный способ выражения нашего теоретического учения... Скорее всего мы будем вынуждены при массовом применении нашей терапии легировать чистое золото анализа медной примесью прямого внушения... Однако какой бы ни была эта психотерапия для простонародья, из каких бы элементов она не складывалась, наиболее действенными и важными ее составляющими, несомненно, останутся те, что были заимствованы у канонического, нетенденциозного психоанализа».
Сбылось ли предсказание Фрейда в полной мере — вопрос спорный.
В Германии, например, более двадцати лет назад многие виды психотерапии вошли в список медицинских услуг, финансируемых страховыми больничными кассами, и психоанализ в облике аналитической психотерапии или психотерапии, основанной на принципах глубинной психологии, стал доступен для «простонародья», однако мнения о количестве примесей к чистому золоту анализа расходятся. Некоторые специалист полагают, что практика терапевтического применения психоанализа чревата дегенерацией его научного потенциала, поскольку в Германии любой более или менее образованный врач, который имеет права на получение дополнительной квалификации в области «психотерапии» или на присвоение звания «врача-специалиста по психотерапии», может приобрести престижную профессию психотерапевта.
Иные возражают, ссылаясь на то, что, во-первых, аналитическую психотерапию или психотерапию, основанную на принципах глубинной психологии, можно практиковать, не нарушая каноны психоанализа - во-вторых, для нынешней клиентуры терапевтический психоанализ просто необходим; в-третьих, несмотря на некоторые преобразования количество примесей, добавленных при легировании чистого золота анализа, крайне незначительно. Следует отметить, что последний аргумент, разумеется, не имеет никакого отношения к деятельности тех психотерапевтов, которые бегло ознакомились с психоаналитической теорией и методологией, получив дополнительную квалификацию в области «психотерапии». В дальнейшем речь пойдет только о различиях между психоанализом и настоящей психоаналитической психотерапией.
Каковы цели канонического, нетенденциозного психоанализа?
Не объясняется ли тяготение к научному психоанализу боязнью замутить магический кристалл психоаналитического познания, покрыв его налетом врачебного прагматизма и честолюбия—ретроградной элитарностью теоретиков психоанализа, которые с порога проникаются недоверием к любой попытке практического применения добытых знаний? Существуют ли более серьезные аргументы в пользу «канонического» психоанализа, кроме заносчивости высокочтимых профессоров университетов или руководителей клиник, которые не желают унижать свое психоаналитическое достоинство составлением заявок в страховые больничные кассы для «простонародья» и предпочитают перепоручать это дело кому-нибудь другому? В чем «чистый» психоанализ превосходит терапевтические «сплавы»?
Канонический, нетенденциозный психоанализ создает оптимальные условия для сбалансированного внимания, поскольку никто и ничто не принуждает аналитика фокусировать свое внимание на одном предмете и сразу определять очаг патологического процесса, подобно специалисту, практикующему фокусную терапию. Таким образом, психоаналитик может не торопиться и не приноравливаться к представлению о ценном времени.
«Именно потому, что нам приходится работать в пространстве коллективных представлений о времени, нам следует пстоянно ограждать «психоаналитическое время» от этих представлений». Аналитическое осмысление и реработка бессознательных конфликтов могут происходить лишь в опасной обстановке воображаемого пространства, и поэтому «создание атмосферы циклического «безвременья», подразумевающей, тем не менее, определенные хронологические рамки и поддающейся терапевтическому регулированию, является основной предпосылкой для возникновения воображаемого пространства в душе анализанда».
Психоанализ не подчиняется чужой воле, не преклоняет колена перед психотерапевтическими директивами, не пресмыкается перед любыми государственными учреждениями. Независимость позволяет его приверженцам сохранять объективность при анализе общественных процессов и смело высказывать критические замечания в адрес учреждений, влияние которых нередко носит невротический характер. Психоанализ не стесняют правила медицинского страхового ведомства, которые предусматривают не только рентабельность терапии, но и точное определение временных рамок и целей, хотя, быть может, это уложение способствует как раз упрочению, а не устранению тенденциозной и порочной системы.
Психоаналитику не приходится после каждого сеанса или, самое позднее, после отправления в страховые кассы очередной заявки на продолжение финансирования задаваться вопросами: возникло ли у пациента устойчивое отношение к объекту, проявляет ли он терпимость к амбивалентным переживаниям, снизилась ли степень активности его психологической зашиты, возросли ли его способности к эмпатии и любви, стал ли он более настойчивым и успешным человеком и т. д.
Действовать с оглядкой на такие показатели степени эффективности терапии, которые учитываются в рамках терапии иного рода, — занятие не только праздное, но и вредное. Изменение состояния анализанда не является целью психоанализа, поскольку он предназначен лишь для изучения бессознательной психики анализанда. Психоанализ не подразумевает компенсацию и удовлетворение потребностей, обретение более доброй матери и более нежного отца. Психоаналитик ограничивается исполнением скромной роли Исследователя. Целитель, по мнению Шубарта, либо сам Желает избавиться от безумия, либо наслаждается фантазиями о всемогуществе, уповая на любовь и благодарность нацистов, которых он утешает, между тем как психоаналитик спокойно осознает, что его возможности ограничены. «Помощнику не приходится оплакивать утрату всемогущества, ибо он уповает на то, что обретет силу в ходе терапевтической практики.
Его не терзают страдания от того, что изменить некоторые обстоятельства ему не под силу, и он не устает противопоставлять свою добрую волю. В отличие от него, психоаналитик, считающий себя прежде всего исследователем — если такое возможно, — ограничивается изучением и определением бессознательных конфликтов и фантазий которые заявляют о себе в рамках отношений при переносе/контрпереносе, и не допускает даже намека на то, что он тоже участвует в процессе анализа».
Психоаналитик традиционного толка не ведает, что является нормой и патологией, где начинается перверсия и заканчивается психоз. Он не нуждается в определении структурного уровня, степени смешения оси определенных функций эго и тем более не собирается уточнять общие характеристики заболевания ради составления отчета для экспертов страховых больничных касс.
Прагматичный подход
Кремериус попытался доказать, что психоаналитики из Германского психоаналитического объединения и Международной психоаналитической ассоциации, стремящиеся убедить всех в том, что институционализация психоанализа подразумевает проведение исключительно долгосрочных курсов анализа с высокой частотой сеансов, попросту воздвигают потемкинские деревни.
Ссылаясь на аргументы голландских и североамериканских критиков, Кремериус указывает на то, что изменение состава клиентуры уже давно привело к модификации психоаналитической терапии, что число пациентов, способных самостоятельно покрыть расходы, связанные с долгосрочным курсом анализа с высокой частотой сеансов, неуклонно убывает, и в рамках общего медицинского обслуживания можно применять только психоаналитическую психотерапию, а вовсе не долгосрочный психоанализ с высокой частотой сеансов.
Согласно предположению Кремериуса, долгосрочный психоанализ с высокой частотой сеансов в настоящее время может выполнять лишь функции учебного анализа под началом преподавателей высших учебных заведений, руководителей клиник или институтов, которые учебным анализом и ограничиваются.
Чрезмерному восхищению, которое вызывают на конгрессах подробные отчеты о том или ином курсе психоанализа, охватывающем более 1000 сеансов, и впечатляющие описания процесса изучения психотических фантазий пациента-пребывающего в состоянии глубокой регрессии, Кремериус противопоставляет здравомыслие и прагматизм практикующего психотерапевта аналитической ориентации.
По мнению Кремериуса, практикующий психотерапевт вовсе не уверен, что работает меньше, чем его коллеги, применяющие долгосрочный анализ с высокой частотой сеансов, поскольку его подход к лечению себя оправдывает. Согласно выводам Валлерстейна, сделанным на основании анализа материалов масштабного исследования психотерапии в рамках программы Меннишера, структурные изменения влечет за собой не только канонический психоанализ.
Кремериус указывает на «масштабней эксперимент в области учебного анализа», увеличение обшей продолжительности которого по сравнению с продолжительностью учебного анализа в 20-е и 30-е гг. не привело к ожидаемому повышению степени его эффективности.
Однако он с сожалением отзывается о том, что постепенное сокращение продолжительности курса анализа и частоты аналитических сеансов лишает психоаналитиков аналитического опыта, насыщенного яркими переживаниями, и «утонченного метода исследования». Отчего же не сохранить эту практику хотя бы в рамках учебного анализа?
Если во времена Фрейда психоаналитические сеансы проводились «ежедневно за вычетом воскресенья и больших праздников, то есть обыкновенно шесть раз в неделю», дабы обеспечить максимально строгую их последовательность, то после «эмиграции» психоанализа в англосаксонские страны сеансы стали проводиться пять раз в неделю с учетом happy weekand, а после возвращения психоанализа в Германию предпочтение было отдано четырем сеансам в неделю, что, по всей видимости, связано с правом на самостоятельную работу по средам.
Недельманн и Рейхе предполагают, что тенденция к дальнейшему сокращению частоты терапии до двух сеансов, трех сеансов или даже одного сеанса в неделю может иметь печальные последствия для последипломного образования, и выражают опасение в связи с тем, что приспособление к принципам рентабельности чревато «уничтожением нашего психоаналитического начала».
В связи с этим авторы ссылаются на Результаты эмпирического исследования, проведенного в 1986 году по поручению Германского общества психотерапии, психосоматики и глубинной психологии (DGPT) с целью получения сведений о психотерапевтическом обслуживании и уточнения некоторых критериев профессионального самоопределения. Опрос проводился среди членов Германского общества психотерапии, психосоматики и глубинной психологии Германского психоаналитического объединения (DPV) и Германского общества аналитической психологии (DGAP). В ходе исследования были получены поразительные данные: несмотря на то что более 93% членов Германского психоаналитического объединения проводят анализ с частотой четыре сеанса в неделю, лишь 7,1% психоаналитиков практикуют терапию, между тем как большинству пациентов показана психотерапия с частотой 1—2 сеанса в неделю. С этой точки зрения, показателем потери психоаналитической идентичности могут служить только эти 7,1%. Недельманн и Рейхе выражают обеспокоенность в связи с тем, что возражения против повышения частоты сеансов продиктованы коллективным неприятием психоанализа, который подразумевает терпеливое и основательное изучение мира субъективных фантазий индивида. В нашем обычном мире вечной спешки, неотъемлемым элементом которого является культ показного блеска и успеха, подобный подход может вызвать лишь недоверие и неприязнь.
Итоги
Не увлекаясь идеализацией канонического, нетенденциозного психоанализа, необходимо определить подлинные различия между психоанализом и аналитической терапией, включая разнообразные виды психотерапии, в частности психотерапию, основанную на принципах глубинной психологии, динамическую психотерапию и психоаналитическую интерактивную терапию.
Аналитическая психотерапия тоже подразумевает целенаправленное систематическое исследование, анализ переноса, разъяснение и толкование, равно как и отсутствие тенденциозности при выборе приемов лечения.
В рамках аналитической психотерапии иррациональные упования на исцеления тоже считаются выражением фантазий о всемогуществе, чувства ненависти и отчаяния, которые не подверглись психологической переработке, и рассматриваются как отыгрывание в контексте контрпереноса аналитика. Очевидно, что даже канонический, нетенденциозный психоанализ не может оградить аналитика от подобных нарциссических соблазнов, и на основании сообщений самих анализандов можно было бы составить коллекцию весьма поучительных заметок . Никто не сомневается в том, что психоаналитикам не приходится приспосабливаться к обстоятельствам.
Однако не слишком ли наивно было бы полагать, что психоаналитик может действовать, заранее ни на что нерассчитывая? Разве наука отвергает рассчет? Разве человек способен ничего не желать и ни к чему не стремиться?
Согласовывается ли такое представление о психоанализе с последними аналитическими данными, трансактном переплетении переноса и контрпереноса? Не свидетельствуют ли толки о нетенденциозном психоанализе о тяготении к давно устаревшему представлению о возможности объективного познания на основе разграничения субъекта и объекта?
Возможно, психоаналитики смогли бы добиться большего успеха, если бы признали необходимость осмысления собственного влияния, которое они постоянно оказывают на манеру поведения пациента вне зависимости от частоты сеансов (хотя в ходе анализа с частотой 4—5 сеансов в неделю в условиях непрерывного аналитического процесса выявить и осмыслить перенос, как правило, гораздо легче)? Можно ли со всей уверенностью утверждать, что представляет собой подлинный психоанализ, вызывающий чувство озарения, если вокруг кипят споры о значении методов анализа переноса и степени влияния таких факторов, как толкование, отношения и идентификация? Достаточно бегло просмотреть материалы эмпирических исследований, чтобы убедиться в том, что даже в ходе более или менее эффективного психоанализа, проведенного lege artis ([лат.] По всем правилам искусства), редко выполняются все аналитические задачи, в частности переработка невроза переноса, и поэтому степень предрасположенности пациента к анализу, несмотря на тщательную диагностику с целью определения показаний к применению этого метода, удается оценить лишь по прошествии многих терапевтических сеансов.
Согласно результатам исследований в рамках программы Меннингера, стойкое улучшение в состоянии пациента наступает порой без инсайта, между тем как у некоторых пациентов при наличии множественных инсайтов наблюдаются крайне незначительные структурные изменения. Высказанные сомнения в целесообразности жесткого разграничения психоанализа и аналитической психотерапии не означают, что психоаналитический подход, охарактеризованный Шубартом, Недельманом и Рейхе, бесполезен и не имеет значения для будушего психоанализа.
Ничто не мешает рекомендовать курс традиционного психоанализа предрасположенным к нему людям, которые располагают деньгами и временем. Нет сомнений и в том, что Долгосрочный психоанализ с высокой частотой сеансов подходит не для всех пациентов, и другие виды терапии имеют свои достоинства и право на существование.
(материал взят с сайта
смотреть)
